■ 교원자격검정령 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 12. 13.>
교원자격무시험검정원서
※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일자				처리기간	15일
신청인		성명					주민등록번호
		주소					전화번호
출원자격
자격요건		출신학교명			신라대학교		학번
		소속학과 (전공)명					[ ] 졸업예정 [ ] 졸업 [ ] 수료
		복수‧연계 학과(전공)명
「교원자격검정령 시행규칙」 제9조에 따라 위와 같이 교원자격무시험검정을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
교육감 또는 대학의 장 귀하
신청인 제출 서류			1. (공통) 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 건강검진 결과통보서							수수료 없 음
			2. 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제5항에 따라 교육감에게 제출하는 경우 가. 졸업증명서 또는 수료증명서(졸업 또는 수료를 요건으로 하는 사람으로 한정합니다) 나. 경력증명서(경력을 요건으로 하는 사람으로 한정합니다)
담당자 확인 사항			1. (공통) 「유아교육법」 제22조의2제2호ㆍ제3호 및 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제2호ㆍ제3호에 따른 범죄 경력
			2. 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제2항에 따라 대학의 장에게 제출하는 경우 가. 간호사면허증(보건교사로 한정합니다) 나. 영양사면허증(영양교사로 한정합니다) 다. 국가기술자격증(해당 교과로 한정합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 간호사면허증ㆍ영양사면허증ㆍ국가기술자격증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류(간호사면허증ㆍ영양사면허증ㆍ국가기술자격증의 사본)를 제출하여야 합니다. * 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제2항에 따라 대학의 장에게 제출하는 경우만 해당합니다. 신청인 (서명 또는 인)
성범죄 경력 조회 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「유아교육법」 제22조의2제2호ㆍ제3호 및 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제2호ㆍ제3호에 따른 범죄 경력을 조회하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 성범죄 경력 조회 회신서를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

교원자격무시험검정 전공과목(기본이수과목) 지정신청서

1. 인적사항

소속학과		학번		성명
복수전공학과

2. 자격검정 대상 기본이수과목(전공) : 21학점(7과목)

연번	이수구분	교과목번호	교과목명	취득학점	성적등급	비고
1	전공	5xxxx	ooooo	3	B
2	자선	5xxxx	ooooo	3	1학기 수강중
3
4
5
6
7
8
9
계				21

※ 전공과목 중 기본이수과목 필수기준(21학점 7과목이상)에 해당하는 교과목만 작성

위와 같이 교원자격무시험검정 심의를 위한 기본이수과목으로 신청합니다.

20    년      월      일

신청인 :             (인)

신라대학교총장 귀하